PENGUMUMAN REGISTRASI SKT DAN PRAKUALIFIKASI CSMS CALON PENYEDIA BARANG/JASA DI PT PERTAMINA LUBRICANTS

No

Dokumen yang Dipersyaratkan

Asli/Copy

Dokumen Administrasi dan Legalitas

1

Surat pernyataan di atas meterai bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar dan apabila ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Pertamina

Asli

2

Surat Keterangan Domisili dari instansi yang berwenang

Copy

3

Surat Ijin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Instansi yang berwenang atau Nomor Induk Berusaha (NIB)

Copy

4

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) atau Nomor Induk Berusaha (NIB)

Copy

5

Akte Pendirian/Anggaran Dasar perusahaan beserta perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari Kementrian Kehakiman untuk PT, dari Pengadilan Negeri untuk CV dan dari Departemen Koperasi untuk Koperasi;

Copy

6

Informasi susunan Pengurus dan data Personal Pengurus

Asli

7

Pakta Integritas (letter of undertaking) yang ditandatangani di atas meterai

Asli

8

Kartu Tanda Pengenal Pengurus Perusahaan

Copy

9

Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae)
(Bagi Penyedia Barang/Jasa Perseorangan)

Copy

10

Copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh Penerbit Ijazah
(Bagi Penyedia Barang/Jasa Perseorangan)

Copy

11

Sertifikat keahlian khusus yang diterbitkan oleh Badan yang kompeten (apabila ada) yang telah dilegalisir oleh Penerbit; (Bagi Penyedia Barang/Jasa Perseorangan)

Copy

Dokumen Aspek Keuangan

12

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Copy

13

Susunan Kepemilikan Modal

Copy

14

Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)

Copy

15

Referensi Bank dan Nomor Rekening Bank

Asli

16

Bukti Pembayaran Pajak Tahun Terakhir (Bagi Penyedia Barang/Jasa Perseorangan)

Copy

17

Neraca Perusahaan

Copy

Keterangan:
- Kualifikasi M & B melampirkan neraca audited 1 thn terakhir yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) serta melampirkan Opini Auditor dari KAP tersebut dengan pendapat wajar tanpa pengecualian atau pendapat wajar tanpa pengecualian dengan bahasa penjelasan yang ditambahkan dalam laporan auditor bentuk baku atau pendapat wajar dengan pengecualian. Neraca audited KAP tahun sebelumnya sudah bisa tersajikan terhitung mulai tanggal 01 April tahun berjalan

- Kualifikasi K melampirkan neraca 3 thn terakhir

a.

Kekayaan Bersih
(Nilai total aktiva dikurangi dengan total kewajiban)
Total Aktiva: Rp. …………………………………….
Kewajiban: Rp. ……………………………………..

b.

Kualifikasi

Dokumen Penentuan Kualifikasi Umum

18

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Usaha Industri (IUI)

Copy

19

Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), khusus untuk jasa konstruksi

Copy

20

Surat Ijin Operasional dari DISNAKER, khusus untuk jasa tenaga kerja

*Khusus untuk penyedia jasa Tenaga Kerja Jasa Penunjang (TKJP) harus berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas (PT)

Copy

21

Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL), khusus untuk Jasa Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkatan Laut

Copy

22

Surat Izin Usaha Salvage dan/atau Pekerjaan Bawah Air, khusus untuk Pekerjaan Salvage dan/atau Pekerjaan Bawah Air

Copy

23

Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen/Distributor Tunggal (bagi Penyedia Barang/Jasa yang berstatus keagenan)

Copy

24

Surat Ijin/Sertifikasi khusus sesuai permohonan bidang dan sub-bidang

Copy

25

Daftar pengalaman kerja 3 (tiga) tahun terakhir sesuai permohonan bidang dan sub-bidang yang diajukan dengan dilengkapi informasi antara lain mengenai pemberi kerja, lokasi, waktu, dan nilai pekerjaan.

Copy

26

Permohonan Bidang Usaha dengan mencantumkan maksimal 3 (tiga) Bidang Usaha

Klasifikasi

Pengadaan Barang

Jasa Konstruksi

Sub bidang

27

Status Penyedia Barang/Jasa sebagai Anak Perusahaan Pertamina/Perusahaan Terafiliasi Pertamina/BUMN selain Pertamina/ Anak Perusahaan BUMN selain Pertamina/Perusahaan Terafiliasi BUMN selain Pertamina (apabila ada)

Asli